Surat Pernyataan Peserta Didik Baru
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ................................................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ................................................................................................................
4. Agama : ................................................................................................................
5. Nomor Pendaptaran : ................................................................................................................
6. Diterima di kelas : ................................................................................................................
7. Nama Orang tua/wali : ................................................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ................................................................................................................
9. Agama Orang Tua : ................................................................................................................
10. Nama Wali : ................................................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ................................................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan wali : ................................................................................................................
13. Alamat orang tua/wali : ................................................................................................................
14. Telp/HP : ................................................................................................................
15. Asal Sekolah : ...............................................................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini :
1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah.
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi pelaksanaan wiyata mandala termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi berupa :
a. Teguran.
b. Diskor dalam waktu tertentu.
c. Dikembalikan kepada orang tua.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
...................,....................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang tua/wali
(...............................) (...................................)
